結び 家系図

委任状

戸籍の取り寄せを、提携の行政書士に任せるための書類です。

ご記入の流れ
  1. 下の欄に、ご本人さまの情報を入れます（申込みフォームと同じスマホ・パソコンなら、はじめから入っています）。
  2. 「印刷する」でA4に印刷します。
  3. お名前はご本人さまの手書きでご署名ください。日付・生年月日も手書きでかまいません。印鑑は認印で大丈夫です（なくても受け付ける役所が多いです）。
  4. 返信用封筒、または普通郵便で、下記の住所へお送りください。

印刷できない方はご安心ください。記入済みの委任状と返信用封筒を、こちらからご自宅へお送りします。
送り先：〒105-6234 東京都港区愛宕2-5-1 愛宕グリーンヒルズMORIタワー34階　結び 家系図 宛

ご本人さまの情報

運営用：申込み通知を貼り付けて入力する

入力した内容は、この端末の中だけで使います。どこにも送信されません。

委任状

（代理人）
住　所（提携の行政書士が記入します）
氏　名（提携の行政書士が記入します）

私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記
  1. 私本人、および私の直系尊属（父母・祖父母・曽祖父母など）にかかる、次の証明書の交付の請求および受領に関する一切の権限
    ・戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）・除籍全部事項証明書（除籍謄本）・改製原戸籍謄本
  2. 上記の請求にあたり、各市区町村への郵送による請求、手数料の納付、証明書の受領に関する一切の権限

請求の目的：家系図作成のため（自らの家系を確認するため）

調べる家系：

令和　　　年　　　月　　　日

（委任者）
住　所　
ふりがな
氏　名
（自署）		印
生年月日明治・大正・昭和・平成・令和　　　年　　　月　　　日
電話番号
本　籍
筆頭者

結び 家系図　〒105-6234 東京都港区愛宕2-5-1 愛宕グリーンヒルズMORIタワー34階